در ماه گذشته، به علت درد یا سفتی فک چه میزان محدودیت داشتهاید؟ (۰ = بدون محدودیت ، ۱۰ = محدودیت شدید)
میزان تکرار هر یک از فعالیتهای زیر را در ماه گذشته مشخص کنید:
در ماه گذشته، چند بار احساس یا فکر موردنظر را داشتهاید؟
لطفاً با توجه به شرایط واقعی شغل خود، برای هر عبارت یک گزینه را انتخاب کنید.
این بخش توسط پزشک تکمیل میشود. (۰ = مطلوب تا ۱۰ = نامطلوب)